Гнійні запальні захворювання придатків матки: як зберегти жіноче здоров’я?

Гнійне запалення придатків матки є однією з головних причин подальших порушень статевої, репродуктивної та менструальної функції у жінок, зниження, а іноді і втрати працездатності на тривалий час і навіть розлади функції різних систем організму або його окремих органів. Ці інфекції характерні прогресуванням, тривалістю перебігу, схильністю до загострень і високим відсотком ускладнень полиорганного характеру, які є основною причиною інвалідності і смертельного результату.

Актуальність проблеми

З усіх обертаються в жіночі консультації жінок, а також з усіх спрямованих на лікування в стаціонари 60-65% і 30% відповідно становлять пацієнтки з запальними захворюваннями органів малого тазу. Особливе місце в структурі захворюваності гінекологічною патологією займають гнійні запальні захворювання придатків матки (маткових труб і яєчників), на які припадає (за різними даними) від 4 до 30%. Причому ці поразки дуже часто приводять до ускладнень і виражених змін в багатьох органах.

Незважаючи на вдосконалення і використання хірургічних методик, широкого арсеналу сучасних лабораторно-діагностичних методик, антибактеріальних та інших медикаментозних препаратів, різних методів детоксикації, імунної корекції не тільки не відбувається зниження частоти, але навіть відзначається деяка тенденція до зростання захворюваності цією патологією. Особливо відзначається зростання частоти захворюваності ускладненими формами — ураження інших органів черевної порожнини, так і позаочеревинні гнійно-септичні ускладнення.

Етіологія та патогенез

В розвитку гнійних запальних захворювань придатків матки провідна роль відводиться полимикробным асоціаціям, які містять умовно-патогенні і патогенні мікроорганізми. В асоціаціях переважають такі умовно-патогенні мікроорганізми, як анаероби-бактероїди (превотеллы, порфиромонады, фузобактерії, клостридії), кишкова паличка, ентерокок, епідермальний стафілокок, стрептокок, коринебактерії, протей.

Крім того, поряд з названими асоціаціями мікроорганізмів досить частою причиною гнійного процесу являються інфекційні збудники, що передаються статевим шляхом, а саме — хламідії і гонококи, трихомонадная інфекції, а також віруси. Хламідіоз є найбільш частою причиною безсимптомно протікає у жінок запального процесу внутрішніх статевих органів, переважно — фаллопієвих труб.

Більшість дослідників вважають, що умовно-патогенні мікроорганізми, що є мікрофлорою нижніх відділів статевих органів, приєднуючись до специфічної інфекції, ініціації запалення (наприклад, хламідії і гонокок), в процесі розвитку запальної патології призводять до затяжного і хронічного течіям запально-гнійних процесів.

У механізмі розвитку цих захворювань особливо важлива роль належить:

  • Внутрішньоматкової контрацепції і абортів (ці фактори по частоті знаходяться на першому місці).
  • Фізіологічних факторів — менструацій та пологах.
  • Ендоскопічним і полостным оперативним втручанням, а також екстракорпорального запліднення, гістероскопії і гістеросальпінгографії.
  • Екстрагенітальної патології — анемія і імунодефіцитні стани, захворювання або порушення функції ендокринних залоз, хвороби нирок і сечовивідних шляхів.
  • Генітальної патології — хронічні процеси в матці і придатках запального характеру, наявність інфекції, що передається статевим шляхом, вагіноз, обумовлений бактеріальною інфекцією, сечостатеві захворювання у партнера.
  • Соціальним факторам — алкоголізм, токсикоманія, низький життєвий рівень.
  • Поведінкового фактора — раннє (за віком) початок статевих контактів, велика кількість статевих партнерів, здійснення статевих контактів під час менструацій, нетрадиційні (збочені форми статевих контактів.
  • Механізм формування гнійно-запального освіти придатків досить складний. У ньому переважає висхідний тип розвитку інфекції, тобто остання проникає в придатки переважно з нижніх відділів жіночих статевих органів. Рідше вона може поширюватися з вогнищ хронічної інфекції в організмі, товстого кишечника і т. д. Вхідними воротами для неї служать макро – і мікротравми, що виникають в результаті будь-яких інвазивних маніпуляцій на статевих органах. Особливе значення в цих випадках має анаеробна інфекція, оскільки вона присутня на сусідніх ділянках шкіри зовнішніх статевих органів, на слизовій оболонці піхви і шийкового каналу, в товстому кишечнику.

    Матка і придатки (яєчники, маткові труби)

    Запального процесу в маткових трубах і яєчниках, як правило, передує такої слизової оболонки матки (ендометрит), який поширюється на перешийок маткової труби та її ампулярної відділ, яєчники, приводячи в цих відділах вже до гнійно-запального процесу.

    Яєчниковий покривний епітелій є досить потужним бар’єром на шляху інфекції, тому вони дивуються, переважно, при наявності в них кістозних змін. У зв’язку з цим гнійні запалення в них зустрічаються найчастіше разом з такими в маткових трубах (пиосальпинкс). У цих випадках придатки набувають вигляд єдиного конгломерату, запального пухлиноподібного освіти. Воно є тубоовариальным абсцесом, в якому відбувається гнійне розплавлення труби і яєчника з формуванням загальної порожнини, яка оточена капсулою.

    Отже, поширення мікробної інфекції відбувається висхідним шляхом від хронічно протікає ендометриту, що розвивається після абортів та інших внутрішньоматкових втручань, після і під час внутрішньо-маткових кровотеч, при внутрішньоматкової контрацепції, до хронічного аднекситу, або сальпингоофориту (запалення труб і яєчників). В результаті загострень хронічного перебігу запального процесу розвивається гнійний процес з формуванням тубоовариального абсцесу. У разі перфорації (прориву) або, нерідко, і без неї можливе виникнення пельвіоперитоніту або абсцесів в малому тазу.

    Клінічні прояви захворювання

    Клінічні прояви гнійно-запальних процесів придатків матки носять досить різноманітний характер. Нерідко вони вже з самого початку виявляються як первинно хронічно протікає процес, що характеризується тривалим перебігом з загостреннями і відсутністю ефективності медикаментозної терапії. Симптоматика в значній мірі залежить від форми захворювання. В даний час розрізняють дві його форми:

  • Неосложненную, до якої відноситься гострий гнійний сальпінгіт.
  • Ускладнену, представлену усіма осумкованными запальними пухлинами придатків, тобто пиосальпинксом, пиоваром, гнійними тубоовариальными утвореннями, а також їх ускладненнями.
  • Клінічна картина гнійного сальпінгіту і гнійного тубоовариального освіти на стадії гострого запального процесу характеризується значним подібністю. Причиною першого є, частіше всього, специфічна інфекція (гонорея), рідше — мікробна асоціація (поєднання мікроорганізмів). Саме гонококкова інфекція в якості причини гнійного процесу останнім часом не тільки не втратила своєї ролі, але, навпаки, підвищила ступінь своєї агресивності завдяки супутньої інфекції.

    Гостре гнійне запалення маткової труби починається у вигляді гострого захворювання з появи болю в нижніх відділах живота в області правої або лівої гіпогастральній ділянці, іноді — в середніх відділах живота, при супутньому ендометриті. Крім того, підвищується температура тіла, іноді до 38-39°, переважно у вечірній час, що супроводжується ознобами. Болі віддають в поперекову область, в область стегна на відповідній стороні і, досить часто, в пряму кишку.

    Крім того, гостро протікає гнійно-запальний процес супроводжується:

    • вираженою диспареунией;
    • виділеннями з статевих шляхів у вигляді белей, мають гнійний характер, які є постійним симптомом гнійного сальпінгіту;
    • різями під час сечовипускання і дизуричними розладами, білуватим виділеннями з сечовипускального каналу з-за супутнього запалення шийки сечового міхура або/і уретриту;
    • симптоматикою «подразненої» прямої кишки (частий рідкий стілець);
    • явищами інтоксикації у вигляді загальної слабкості, м’язового болю, сухості у роті та диспепсичних симптомів, емоційно-невротичних розладів, емоційної нестабільності з явищами депресивного стану або збудження.

    Піхвове дослідження часто буває неможливим або утрудненим через вираженої хворобливості. Якщо воно вдається, то відзначаються посилення хворобливості при спробі зміщення шийки матки, її набряклість, або пальпується в області придатків матки невеликих розмірів хворобливе утворення, що має «змазані» контури, а також відзначається підвищена чутливість або болючість під час пальпації заднього і бокового склепіння на боці ураження.

    Клінічний перебіг гострого сальпінгіту нерідко протікає з незначною симптоматикою або взагалі без неї. Найбільш часто така клініка зустрічається при захворюваннях, зумовлених хламідійною інфекцією. Окремі автори наукових статей по даній темі вважають, що запальні процеси органів малого тазу мають нетиповий, стертий характер течії приблизно в 85% випадків. При цьому хвороба нерідко виявляється випадково — в результаті проведення обстеження жінки, яка звернулася з приводу безпліддя.

    Стерта або атипова клінічна картина перебігу запального процесу маткових труб є причиною пізньої діагностики, а значить і запізнілого або неадекватно проведеного лікування, в результаті чого виникають такі ускладнення, як:

    • перехід захворювання в пиосальпинкс;
    • формування гнійного тубоовариального освіти;
    • пельвіоперитоніт в поєднанні з абсцесом дугласова простору, абсцес формується в результаті часткового відмежування гнійного вмісту в поглибленні між маткою і прямою кишкою (дугласово простір).

    Клінічними симптомами виниклих ускладнень є поява високої температури гектического типу (значні добові коливання) і наростання ознак інтоксикації організму у вигляді перерахованих вище явищ інтоксикації. У разі розвитку процесу формування абсцесу в дугласовому просторі хвора починає відчувати різке тиск в області прямої кишки і часті позиви до акту дефекації.

    Виділення з статевих шляхів пов’язані не з випорожненням вмісту маткової труби, а з наявністю і навіть погіршенням перебігу гнійного запального процесу в ендометрії. Такі виділення є характерними для жінок з формуванню тубоовариальным абсцесом, у яких причиною останнього були внутрішньоматкова контрацепція (спіраль) або аборти.

    Після цього розвиток інфекційного процесу йде по шляху формування таких ускладнень, як параметрит (запалення жирової клітковини малого тазу), генітальні свищі, розплавлення стінки абсцесу з її перфорацією (проривом) і виходом гною в черевну порожнину, в результаті чого можуть формуватися межкишечные і поддіафрагмальние абсцеси, а також гнійно-инфильтративное запалення сальника та ін.

    Одна з характерних особливостей клінічного перебігу гнійного запалення придатків — це хвилеподібний процес. На стадії згасання (ремісії) гнійного запалення вираженість клінічної симптоматики нерізко. З усіх ознак зберігаються, переважно, ознаки інтоксикації середнього або легкого ступеня тяжкості. Стадії загострень характеризуються основними симптомами гострого перебігу гнійного запалення, а також розвитком нових ускладнень.

    Діагностика і диференціальна діагностика

    Діагностика ґрунтується на анамнестичних даних і клінічній картині. Додатковими методами, що дозволяють оцінити загальний стан хворої, стадію розвитку гнійного процесу є клінічні та біохімічні лабораторні дослідження крові і сечі, коагулограми та ін.

    Так, наприклад, для гострого процесу або рецидиву хвороби характерні прискорена ШОЕ, лейкоцитоз, підвищення С-реактивного білка, а для ремісії — зниження гемоглобіну, кількості еритроцитів і лімфоцитів, а також прискорена ШОЕ. У випадках тривалого перебігу гнійного процесу виявляються порушення функції печінки, білкового і ліпідного обміну, електролітні порушення, підвищена зсілість крові (гіперкоагуляція), зміни кардіограми і т. д.

    Діагностична лапароскопія

    З метою уточнення діагнозу й проведення диференціальної діагностики використовуються трансвагінальне ультразвукове дослідження органів малого тазу, пункція заднього склепіння матки, колоноскопія і, особливо, діагностична лапароскопія (про застосування цього методу в гінекології та принципу його проведення ми вже розповідали). Диференціальний діагноз проводиться в основному з гострим апендицитом і аппендикулярым інфільтратом, гострим холециститом і хірургічним перитонітом, дівертікулітом і перфорацією дивертикула кишечника, з деякими формами ендометріозу та рак яєчника.

    Виявлення причинного фактора базується на таких мікробіологічних методів діагностики, як бактеріологічний посів для виявлення, ідентифікації збудника та визначення його чутливості до антибактеріальних засобів, цитологічне вивчення мазків, проведення реакції імунофлуоресценції, полімеразної і лигазной ланцюгової реакції (при необхідності), серологічних досліджень.

    При гнійно-запальних процесах інформативними є результати досліджень матеріалу не з шийкового каналу та піхви, а з вогнищ запалення, які ізольовані від зовнішнього середовища — з тубоовариального абсцесу, з черевної порожнини (випіт або гній), з абсцес малого тазу і т. д.

    Принципи лікування

    Лікування при гнійних запальних захворюваннях придатків обов’язково комплексне, головний етап якого — це хірургічне лікування, метою якого є радикальне видалення вогнища гнійної деструкції.

    Відступ від цього правила може бути тільки короткотривалим і тільки у виняткових випадках (наявність нориць або вкрай важкого стану пацієнтки з-за вираженої інтоксикації). У цих випадках здійснюється необхідна передопераційна підготовка — проведення дезінтоксикаційної та антибактеріальної терапії, корекція метаболічних розладів і гіповолемії, функції нирок, печінки та серця і т. д.

    Проведення антибактеріальної терапії включається в план передопераційної підготовки, продовжується під час хірургічного втручання (внутрішньовенно) і в післяопераційному періоді. Вибір препаратів повинен базуватися на мікробіологічних методів дослідження (виявлення збудника і його чутливості до антибіотиків), а до одержання результатів цих досліджень застосовуються антибіотики широкого спектру дії.

    З антибактеріальної терапії основними рекомендованими схемами є:

  • Амоксиклав (амоксицилін з клавулоновой кислотою), Ампіцилін+Сульбактам або Цофоперазон+Сульбактам, які поєднують з препаратами макролідами (еритроміцин, кларитроміцин та ін).
  • Кошти фторхінолонового ряду з метронідазолом.
  • Препарати 2 – 4-го поколінь цефалоспоринового ряду (Цефотаксим, Цефепім та ін) в комбінації з метранидазолом і макролідами або доксицикліном.
  • Меропенем, Тимипенем (карбапенемы) у комбінації з макролідами або доксицикліном.
  • Розроблені також і інші (альтернативні) схеми сполучень антибактеріальних засобів. Мікробіологічні дослідження повинні проводитися не тільки до вибору схеми антибактеріальних препаратів, але і в процесі застосування останніх. Це необхідно в цілях з’ясування їх ефективності і вирішення питання про необхідність зміни схеми лікування.

    Залишити відповідь

    Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *