Венерична лімфогранульома – хвороба під № 4

Венерична пахова лімфогранульома – одне з здавна відомих захворювань, що передаються статевим шляхом. Спочатку вона ставилася до ендемічним інфекцій і була поширена переважно серед жителів тропічних і субтропічних регіонів – в Південній і Центральній Америці, Південній та Південно-Східній Азії. Але в зв’язку з загальною тенденцією до міграції населення пахова лімфогранульома почала виявлятися і в більш північних країнах. Вона відома також як четверта венерична хвороба, і хвороба Дюрана-Нікола-Фавра.

Етіологія

Венерична лімфогранульома – це хламідійна антропонозна інфекція. Її збудником є Chlamydia trachomatis. Причому це захворювання обумовлене зараженням тільки серотипами L1, L2 і L3, інші призводять до розвитку інших форм хламідіозу.

Хламідії відносяться до облігатним внутрішньоклітинним паразитам, які займають проміжне положення між бактеріями і вірусами. Вони позбавлені мітохондрій і тому не здатні до повноцінного функціонування поза організмом господаря. Їх розмноження відбувається з використанням ресурсів і органел зараженої клітини, причому вихід новостворених мікробних тілець супроводжується необоротним руйнуванням її зовнішньої мембрани.

В несприятливих умовах і в навколишньому середовищі хламідії трансформуються в стійкі спороподобные L-форми з щільною оболонкою. При цьому вони можуть довго знаходитися в цитоплазмі зараженої клітини і навіть передаватися при її поділі. У такому вигляді паразит не чутливий до антибактеріальних засобів і не розпізнається імунною системою хазяїна. Саме це обумовлює схильність хламідійної інфекції до хронічного рецидивуючого перебігу та можливість малосимптомних форм хвороби.

Хламідії в цілому тропни до епітеліальних клітин слизових оболонок сечостатевої системи. Тому саме вони в більшості випадків служать місцем проникнення мікроорганізмів і областю розташування первинного інфекційного вогнища. Але збудники венеричною лімфогранулеми чудово розмножуються і в регіонарних лімфатичних вузлах. Це і є причиною розвитку типової клінічної картини даного венеричного захворювання з вираженою лимфопролиферацией.

Епідеміологія: як відбувається зараження?

Хламідійна венерична лімфогранульома передається переважно статевим шляхом. Але описані випадки зараження при тісних побутових контактах і навіть опосередковано, зазвичай через забруднені виділеннями предмети повсякденного вжитку. Можливий і вертикальний шлях передачі – від матері плоду, в основному під час пологів.

Джерелом інфекції є заражена людина, незалежно від типу і вираженості наявних у нього симптомів. І велике значення в поширенні статевого лімфогранулематозу мають особи з початковими і стертими формами хвороби. Найчастіше це жінки, що пояснюється труднощами ранньої самодіагностики з-за прихованого розташування первинних осередків.

Як і для всіх ЗПСШ, вхідними воротами при паховому лімфогранулематозі зазвичай є сечостатеві органи. У чоловіків це головка статевого члена і уретра, у жінок – слизова оболонка вульви і піхви, піхвова частина шийки матки. А у осіб, які практикують анальний коїтус, місцем проникнення інфекції стає пряма кишка. У разі орогенітальні контакти вхідними воротами стають губи, язик, слизова оболонка ротової порожнини і ротоглотки. Можливо і черезшкірне зараження, особливо при наявності факторів, що привертають.

Венерична лімфогранульома не є высококонтагиозным захворюванням і суттєво поступається в цьому плані сифілісу та гонореї. Через неушкоджену шкіру і слизові оболонки хламідії не проникають. Тому до факторів, що підвищують ризик зараження, належать:

  • наявність неспецифічного вульвовагініту (для жінок);
  • інші супутні ІПСШ;
  • мікротравми слизових оболонок — вони з’являються, наприклад, при досить агресивному статевому акті, малій кількості виділяється слизу-мастила;
  • повторні і регулярні статеві контакти з зараженим хламідіями партнером, що сприяє підвищеній концентрації збудника на поверхні слизових оболонок.

Підвищують ймовірність захворювання також імунодефіцити будь-якого походження, особливо супроводжуються зниженням активності клітинного та місцевого імунітету.

Досить високий ризик зараження мають особи з частою зміною статевих партнерів і випадковими зв’язками (особливо при відмові від використання індивідуальних бар’єрних засобів захисту).

Патогенез

Після подолання бар’єру слизової оболонки або шкіри збудник зазнає так званої реверсії, переходячи з неактивної позаклітинної спороподобной форми у вегетативну внутрішньоклітинну. При цьому він починає використовувати енергетичні ресурси клітини господаря і запускає реплікацію свого генетичного матеріалу. В процесі розмноження утворюються множинні проміжні мікробні тільця, які можуть трансформуватися в спороподобные форми.

Після руйнування зовнішньої мембрани зараженої клітини дочірні хламідії виходять у позаклітинний простір, поширюючись на периферію і вглиб тканин. Незабаром в місці первинного проникнення інфекції формується запальний вогнище з зоною деструкції і з набряком підлягають шарів. Він має невеликі розміри і зазвичай схильна до саморуйнування, причому загоєння тканин йде без явного рубцювання.

Після подолання бар’єру базальних шарів слизової оболонки або шкіри хламідії починають поширюватися вже переважно лімфогенним шляхом. Так вони потрапляють в регіонарні лімфатичні вузли, де осідають і продовжують розмножуватися в геометричній прогресії. Якщо ж вхідними воротами служить слизова оболонка прямої кишки, зазначається масивне запалення параректальної і періанальній лімфоїдної тканини.

Але для появи відповідних симптомів цієї стадії необхідно накопичення певної кількості мікробних тілець і активна лимфопролиферация. Цьому супроводжують лимфангиит і тромболимфангиит, незабаром приєднуються перилимфангиит і перилимфаденит.

Спочатку лімфатичні вузли запалюються і просто збільшуються в розмірах. У подальшому В їх товщі з’являються збільшуються і заповнені гноєм вогнища деструкції. Так формується бубон, який з часом зазвичай проривається через шкіру. В запалення залучаються і навколишні тканини. Тому уражені лімфатичні вузли оточені набряком і спайками, вони об’єднуються один з одним з формуванням цілих конгломератів.

Клінічна картина

Венерична пахова лімфогранульома

Проникнення збудника в клітини слизових оболонок не супроводжується якими-небудь об’єктивними змінами. Перші симптоми венеричною лімфогранулеми з’являються після завершення інкубаційного періоду. Причому вони носять лише місцевий характер і нерідко не призводять до зміни самопочуття і клінічно значущої інтоксикації.

Спочатку в місці інокуляції збудника з’являється одинична папула або пустули. Вона швидко покривається виразками з формуванням поверхневої ерозії або невеликий виразки на злегка набряковому підставі. Але явної інфільтрації підлягають тканин немає, температура тіла зазвичай нормальна. При локалізації первинного елемента на стінці сечовипускального каналу можуть з’явитися ознаки нечітко вираженого уретриту. У разі ураження шийки матки і цервікального каналу у жінок не виключено формування цервіціта з необільнимі виділеннями з піхви. Такий первинний поверхневий дефект загоюється самостійно і не призводить до формування рубця.

Вже до кінця 1 стадії хвороби можуть бути виявлені ознаки починається регіонарної лімфаденопатії. Але явна поразка лімфатичних вузлів з’являється зазвичай протягом 1-2 місяців після дебюту захворювання.

Типова симптоматика розгорнутій стадії венеричною лімфогранулеми включає:

  • Прогресуюче запалення пахових лімфовузлів з формуванням бубонної. Вони суттєво збільшуються (іноді досягаючи розмірів курячого яйця), стають болючими, бугрисными і щільними, поступово спаюються один з одним. Нерідко відзначається симптом борозни, коли щільна пахова зв’язка як би розділяє навпіл утворюється лімфоїдний конгломерат. Можливо також запалення стегнових, клубових і тазових лімфатичних вузлів.
  • Набряк і інфільтрація оточуючих тканин. Шкіра над поверхневими лімфатичними вузлами стає напруженою, синюшного, поступово втрачає рухливість.
  • Тенденція до нагноєння і прориву бубонної, що призводить до формування рецидивуючих свищів, фістул.
  • Наявність загальних ознак інтоксикації у вигляді нездужання, субфебрилітету. Не виключено приєднання реактивної артропатії, багатоформна ексудативна еритеми.
  • При ректальної формі хвороби з’являються скарги на тенезми, гнійні виділення з ануса, болі в промежині. Відзначаються досить швидка втрата ваги, виражена інтоксикація.

    До чого може призвести венерична лімфогранульома?

    Ізольоване хламидиозное поразка пахових лімфатичних вузлів можна вважати досить сприятливою формою захворювання. Адже формується бубон розташовується фактично під шкірою і швидко проривається. Крім того, явне збільшення пахових лімфовузлів швидко призводить пацієнтів до лікаря.

    Але така ситуація зустрічається не так вже часто. У значній частині випадків формується тазово-ректальна форма хвороби, яка доставляє пацієнтам найбільший дискомфорт. Причому вона здатна розвиватися і у жінок, що дотримуються традиційних статевих контактів. Таке можливо, якщо збудник первинно впроваджується у верхніх відділах піхви і в подальшому вражає клітковину малого тазу з залученням її параректальної порції.

    Поширення запального процесу вглиб і активна деструкція уражених тканин призводять до формування затяжних гнійних парапроктитов, абсцесів клітковини малого тазу, нориць прямої кишки. Порушується робота тазових органів, наростає інтоксикація. Цей процес поступово дозволяється з утворенням грубих деформуючих рубців, стриктур, хронічних нориць зі складними ходами. Іноді розвивається рубцева непрохідність прямої кишки. Такі ускладнення зазвичай спостерігається через 1,5-2 роки після початку захворювання і називаються аногениторектальным синдромом.

    Запалення і подальше рубцювання великих лімфатичних вузлів нерідко призводить до виражених порушень лімфовідтоку від нижніх кінцівок і зовнішніх статевих органів. При цьому розвивається стійка лімфедема, вираженість якої може досягати ступеня слоновості. Вдруге формується венозний стаз, приєднуються флебіти, починається варикозна деформація поверхневих вен на ногах.

    При низької імунної реактивності хламідії можуть поширюватися не тільки лімфогенним, але і гематогенним шляхом. Така генералізація інфекції призводить до формування віддалених дисемінованих вогнищ, істотно ускладнює і ускладнює перебіг захворювання.

    Діагностика

    Діагностика хламідійної лімфогранулеми включає:

  • Виявлення типової клінічної картини.
  • Пряма мікроскопія виділень з розкритих бубонної з забарвленням біоматеріалу по Романовському-Гімзе або Макіавеллі. Діагностичним критерієм є виявлення округлих внутрішньоклітинних включень.
  • Тест з иммунофлюоресцирующими микропрепаратами. При цьому мікроскопії піддаються виділення, які обробляють розчином з моноклональними антитілами і флюоресцином.
  • РСК в парних сироватках, цей аналіз стає позитивним зазвичай через 2-4 тижні після зараження. Діагностично достовірним вважається титр 1:64, при цьому про наявність поточної інфекції свідчить його наростання мінімум у 4 рази протягом 2 тижнів. Ця методика в даний час визнана самим доступним і при цьому цілком достовірним способом підтвердження венеричною лімфогранулеми.
  • ІФА з моноклональними антитілами.
  • ПЛР.
  • Проводиться також загальноклінічний аналіз крові, що дозволяє виявити ознаки запалення та вторинної анемії. Наявність свищів в області промежини і тазових органів може вимагати проведення рентгеноконтрастної діагностики для уточнення ходу патологічних ходів.

    При підтвердженні діагнозу хламідійної гранульоми обстеженню підлягають всі статеві партнери, з яким пацієнт вступав у контакт протягом попередніх 30 днів. Крім того, у хворого необхідно виключати всі інші ЗПСШ.

    Лікування

    Лікування венеричної гранульоми засноване на проведенні протимікробної терапії. При цьому її тривалість повинна становити не менше 21 дня, що пояснюється необхідністю знищення як вегетативних, так і «дрімаючих» форм збудника. До препаратів першої лінії вибору відносять Доксициклін та Еритроміцин. Додатково нерідко призначають вітамінотерапію, ангіопротектори, ферментні засоби.

    Результативність проведеного лікування оцінюється за допомогою контрольних аналізів. Всі статеві партнери, які контактували з пацієнтом протягом останніх 30 днів, теж проходять протимікробну терапію.

    Наявні свищева ходи і фістули піддають хірургічній обробці для повноцінної санації. Ще не опорожнившиеся нагноівшіеся бубони розкривають або аспіріруют, при необхідності накладають дренажі. Після ліквідації збудника і купірування активного запалення вирішується питання про оперативне лікування. Воно може бути спрямоване на резекцію і закриття залишилися норицевих ходів, відновлення прохідності прямої кишки, усунення грубих рубцевих деформацій.

    Прогноз

    Імунна відповідь при венеричною лимфогранулеме переважно клітинний, причому пізно формується і недостатньо ефективний. Виробляються специфічні антитіла не здатні надати значного впливу на перебіг захворювання, що пояснюється переважно внутрішньоклітинним розташуванням збудника. Все це обумовлює схильність хламідійної лімфогранулеми до осложненному течією. Тому неадекватне по інтенсивності лікування або взагалі відсутність будь-якої терапії в більшості випадків призводить до формування важких інфільтративно-виразкових ускладнень в області малого тазу.

    На відміну від інших форм хламідійної інфекції, венерична лімфогранульома може з часом самостійно вирішуватися. Але і в цьому випадку у пацієнтів залишаються далеко не завжди переборні наслідки у вигляді грубих рубцевих деформацій, свищів, стриктур.

    Ця інфекція досить добре піддається лікуванню. І чим раніше розпочато прийом препаратів, тим кращих результатів можна очікувати. Початок протимікробної терапії на початковій стадії захворювання призводить до повного одужання пацієнта і дозволяє уникнути формування бубонної і рубців.

    Перенесене захворювання залишає після себе довічний імунітет, повторні випадки зараження не описані.

    Профілактика венеричною гранульоми не відрізняється від попередження всіх інших ЗПСШ.

    Залишити відповідь

    Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *