Причини порушень менструального циклу у різному віці, принципи діагностики та лікування

Порушення оваріально-менструального циклу (НОМЦ) є, мабуть, найбільш частою причиною звернення до гінеколога. Причому пред’являти такі скарги можуть пацієнтки у віці від пубертату до преклимактерического періоду, тобто протягом всієї потенційно репродуктивної фази життя.

Який цикл вважається нормальним?

Зовнішнє прояв природного оваріально-менструального циклу – менструації, які виникають з властивою кожній жінці періодичністю і тривають найчастіше 3-6 днів. У цей час відбувається відторгнення всього розрісся функціонального шару ендометрія (слизової оболонки матки). Разом з кров’ю його обривки виходять через приоткрывающийся цервікальний канал у піхву і потім назовні. Природному очищенню порожнини матки сприяють перистальтичні скорочення її стінок, що може приносити певний фізичний дискомфорт.

Зяючі після відторгнення тканин судини швидко закриваються, утворився тотальний дефект слизової оболонки регенерує. Тому нормальна менструація не супроводжується значною крововтратою і не призводить до розвитку анемії, вираженої астенії і втрати працездатності. Середній об’єм крововтрати становить до 150 мл, у виділеннях при цьому немає згустків крові.

Але менструальний цикл – це не тільки етап оновлення ендометрію. В нормі він включає також фолікулярну фазу з дозріванням яйцеклітини в яєчнику, овуляцію і подальшу секреторну фазу з розростанням ендометрія та його підготовкою до потенційно можливої імплантації плідного яйця. У здорової жінки репродуктивного віку бувають і ановуляторні цикли, що не вважається патологією. Вони в нормі не призводять до зміни тривалості або характеру менструацій і не впливають на тривалість міжменструальної проміжку. У такі цикли жінка не фертильну, тобто настання вагітності у неї неможливо.

Менструації починаються в період статевого дозрівання. Їх поява свідчить про готовність репродуктивної системи до зачаття. Перша менструація (менархе) відзначається у віці 9-15 років, найчастіше в проміжку між 12 і 14 роками. Це залежить від багатьох факторів, основними з яких є спадковість, національна приналежність, загальний стан здоров’я, достатність харчування дівчинки.

Завершення репродуктивного періоду характеризується настанням менопаузи – повного та остаточного припинення менструацій. Цьому передує клімактеричний період, який в нормі настає в середньому в 46-50 років.

Механізм розвитку НОМЦ

Оваріально-менструальний цикл у жіночому організмі є эндокриннозависимым процесом. Тому основна причина його порушень – дисгормональні розлади. Вони можуть виникати первинно на різних рівнях, у тому числі з залученням начебто не відносяться до репродуктивної системі залоз внутрішньої секреції. На цьому заснована класифікація порушень менструального циклу. Згідно з нею, виділяють:

  • Центральні порушення з ураженням вищих центрів нейроендокринної регуляції репродуктивної системи. У патологічний процес можуть залучатися корково-гіпоталамічні, гіпоталамо-гіпофізарним і тільки гіпофізарним структури.
  • Порушення на рівні периферичних структур, тобто власне органів репродуктивної системи. Можуть бути яєчникового та маточного генезу.
  • Порушення, пов’язані з дисфункцією інших залоз внутрішньої секреції (надниркових, щитовидної залози).
  • Порушення, обумовлені генетичними та хромосомними аномаліями з вродженими гіпер – або гипоплазиями органів, порушенням процесу секреції ключових біологічно активних речовин і розладом так званої зворотного зв’язку між периферичними органами та нейроендокринними структурами.

Збої на будь-якому рівні в підсумку все одно будуть проявлятися різними типами НОМЦ. Адже гормональний дисбаланс призводить до зміни роботи яєчників, навіть якщо вони не мають структурних аномалій. Закономірним наслідком цього є порушення секреції основних статевих гормонів (естрогену і прогестерону). А їх основною мішенню є функціональний шар слизової оболонки матки, саме він відторгається з кров’ю при завершенні чергового циклу. Тому-то будь-які дисгормональні зміни в організмі можуть призводити до порушення характеру і регулярності менструацій.

Ендокринна патологія – основна причина менструальної дисфункції. Лише в досить невеликому відсотку випадків вона не обумовлена гормональними розладами. Порушення менструального циклу можуть бути викликані, наприклад, вираженими змінами ендометрію. А іноді діагностується несправжня аменорея, коли менструальна кров і отторгающийся ендометрій не мають можливості виходити природним шляхом внаслідок атрезії піхви чи повного зарощення його виходу дівочої плівою.

Причини дисфункцій

Причин для появи менструальної дисфункції досить багато. Причому у жінки можуть виявлятися одночасно кілька етіологічних чинників, що призводять до функціональних збоїв на різних рівнях.

Найбільш ймовірні з них:

  • Різноманітні за типом аденоми гіпофіза (ацидофільна, вазофільна, хромофобна), які можуть бути гормонально активними або призводити до здавлення і атрофії аденогіпофіза. Хвороба та синдром Іценко-Кушинга.
  • Прийом препаратів, що впливають на синтез і обмін дофаміну і норадреналіну в мозкових структурах, що призводить до дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи. До них відносять резерпін, інгібітори МАО, типові і атипові нейролептики, антидепресанти різних груп, метоклопрамід, похідні фенотіазину і ряд інших лікарських засобів.
  • Аденоми надниркових залоз та інші пухлини, що продукують андрогени і кортизол. Адреногенітальний синдром внаслідок вродженої гіперплазії наднирників тканини.
  • Деякі психічні розлади, що супроводжуються порушенням центральної нейроендокринної регуляції. Це можуть бути депресивні стани середнього і важкого ступеню різного генезу, ендогенні захворювання (шизофренія) у стадії загострення, нервова анорексія, реактивні розлади, порушення адаптації при хронічному стресі.
  • Гіпо – або гіпертиреоз різного генезу.
  • Синдром склерокістозних яєчників (Штейна-Левенталя).
  • Пригнічення функції яєчників і порушення зворотного зв’язку між ними та гіпоталамо-гіпофізарної системою після тривалого прийому КОК та їх раптової відміни.
  • Синдром резистентних яєчників і синдром передчасного виснаження гонад. Вони можуть мати і ятрогенный генез – наприклад, внаслідок повторної участі жінки в протоколах допоміжних репродуктивних технологій зі стимуляцією гиперовуляции.
  • Різкі не фізіологічні зміни гормонального фону, що може бути викликане самовільним або медичним абортом, прийомом препаратів для швидкого придушення лактації.
  • Пороки і аномалії розвитку матки, у тому числі обумовлені хромосомними захворюваннями.
  • Наслідки перенесених хірургічних втручань на яєчниках і матці, проведеної променевої і хіміотерапії, запальних захворювань репродуктивних органів. Це можуть бути значне зменшення об’єму функціонуючої яєчникової тканини, внутрішньоматкові синехії аж до розвитку атрезії порожнини матки, видалення гонад і матки.
  • Пухлинне ураження яєчників. Причому клінічне значення можуть мати не тільки злоякісні, але і великі доброякісні новоутворення з вторинної атрофією яєчникової тканини.

Порушення менструального циклу після 40 років в більшості випадків обумовлено наростаючими віковими змінами репродуктивної системи. Їх причиною є природне виснаження фолікулярного запасу яєчників з наростанням числа ановуляторних циклів, прогресуючої гипоэстрогенией і згасанням репродуктивної функції. Ці зміни стають найбільш очевидними в передклимактерический період, коли цикл стає все більш нерегулярним зі схильністю до дисфункціональним маткових кровотеч і приєднанням психовегетативних розладів.

Порушення менструації у дівчаток пубертатного віку найчастіше обумовлено нерівномірним достиганням гіпоталамо-гіпофізарної і яєчникової систем. Але не варто забувати, що саме в цей період можуть дебютувати клінічні прояви деяких вроджених синдромів, хромосомних захворювань і аномалій розвитку внутрішніх органів репродуктивної системи.

Крім того, у дівчаток-підлітків нерідко зустрічаються порушення харчового поведінки з формуванням аліментарного дефіциту ключових нутрієнтів і особливо жирів. Це призводить до вираженого зниження синтезу стероїдних (у тому числі статевих) гормонів, що проявляється найчастіше вторинною аменореєю.

Можливі прояви НОМЦ

За наявності попереднього періоду нормальних менструацій всі можливі порушення можна підрозділити на первинні і вторинні.

Симптоми порушень менструального циклу можуть включати:

  • Зміна тривалості міжменструальної періоду. Можливі пройоменорея (при тривалості циклу менше 21 дня) і опсоменорея (його подовження понад 35 днів).
  • Затримка чергової менструації при відсутності попередніх порушень циклу.
  • Відсутність менструацій протягом 6 і більше місяців (аменорея) у жінок репродуктивного віку.
  • Зміна об’єму менструальної крововтрати. Можливо, як його збільшення (гіперменорея), так і зменшення (гіпоменорея). При надмірній втраті крові говорять про менометроррагии.
  • Зміна тривалості самої менструації у бік укорочення (олігоменорея) або подовження (поліменорея).
  • Поява міжменструальних кров’янистих виділень, які можуть бути різними за інтенсивністю – від мажуть до профузних. При ациклічних рясних маткових кровотечах використовують термін «метрорагія».
  • Клінічно значущий локальний больовий синдром в період менструації, що називають альгоменореєю.
  • Поява спільних екстрагенітальних симптомів, що супроводжують менструацію. До них відносять головні болі різного характеру, коливання артеріального тиску, нудоту і зміна апетиту, інші вегетативно обумовлені прояви. Такий стан позначають як дисменорею, а при її поєднанні з больовим синдромом говорять про альгодисменореї.

Гиперменструальный синдром з полигиперменореей та/або ациклічні дисфункціональними матковими кровотечами зазвичай є причиною розвитку хронічної постгеморагічної залізодефіцитної анемії. Її симптоми нерідко стають приводом для звернення до лікаря. При цьому жінку турбують підвищена стомлюваність, серцебиття, загальна слабкість, схильність до зниження артеріального тиску, можливі непритомні стану. Погіршується стан шкіри, волосся і нігтів, не виключено зниження продуктивності розумової діяльності аж до розвитку помірних когнітивних розладів.

У багатьох жінок репродуктивного віку також зазначається безпліддя – відсутність природного зачаття протягом 1 року незахищеною регулярного статевого життя. Воно обумовлено вираженими порушеннями виділення домінантного фолікула в одному з яєчників, процесу дозрівання в ньому яйцеклітини і відсутністю спонтанної овуляції.

Важливо розуміти, що при наявності ановуляторних циклів жінка може самостійно і не пред’являти особливих скарг на порушення менструації, хоча при прицільному опитуванні в більшості випадків виявляються різні симптоми. При цьому пацієнтка зазвичай вважає властиве їй подовження менструального циклу своєю індивідуальною особливістю, а не патологічною ознакою.

Особливості порушень менструації в різних вікових групах

Ювенільний період

НОМЦ у підлітків може протікати по типу гіпоменструального синдрому або зі схильністю до так званих ювенільний (пубертатным) кровотеч. Характер порушень залежить від етіології та наявних дисгормональних розладів. Можливо пізніше менархе або розвиток первинної аменореї. Про неї кажуть, якщо менструація не починається до 15-річного віку.

Ювенільні кровотечі виникають у ановуляторних циклах внаслідок порушень гормонального статусу при атрезії фолікула. Вони зазвичай чергуються з нерівномірними періодами затримки менструацій, нерідко поєднуються з порушенням оволосіння, недостатністю чи надлишком маси тіла. В якості провокуючого фактора при цьому можуть виступати нервово-емоційне перенапруження, різка зміна кліматичного і часового поясу, порушення циклу сон-неспання.

Репродуктивний період

В репродуктивному віці порушення циклу можуть проявлятися збоєм циклічності, затримкою чергової менструації з подальшою кровотечею. При цьому слід відрізняти фізіологічні зміни при патологічних. У нормі тимчасове зникнення менструацій може бути обумовлено настанням вагітності, післяпологовим періодом і гіперпролактинемією на тлі грудного вигодовування. Крім того, зміна циклу і характеру менструальних виділень відбувається на тлі застосування гормональної контрацепції та після встановлення внутрішньоматкових спіралей.

Подовження циклу найчастіше обумовлено персистенцією фолікула. При цьому не відбувається овуляції дозрілої яйцеклітини. Вона гине, а фолікул продовжує збільшуватися в розмірах з формуванням фолікулярної кісти різних розмірів. При цьому гормональний фон відповідає 1 фазі циклу з гиперэстрогенией, що приводить до прогресуючого розростання ендометрію. Затримка менструації при цьому може досягати 6-8 тижнів, після чого виникає метрорагія. Такі маткові кровотечі відносять до дисфункціональним. Ще одна причина їх розвитку – недостатність лютеїнової фази. При цьому кровотечі виникають в овуляторний період, вони зазвичай не рясні, але затяжні.

Зміни в яєчниках протягом типового менструального циклу

Можливі також порушення менструації після аборту. Він може бути мимовільним (зі спонтанним перериванням вагітності на ранніх термінах) або медичним з використанням різних методик видалення плодового яйця/ембріона. При цьому зазвичай відзначається подовження наступного циклу, а відновлення менструальної функції очікується протягом 3 місяців. Якщо ж аборт супроводжувався ускладненнями, не виключено затяжний реабілітаційний період з ациклічні кров’янистими виділеннями, альгодисменореей.

Пременопаузальный період і менопауза

Найчастіше збої нормального циклу менструації зустрічається в пременопаузальном віці. Згасання репродуктивної функції нерідко супроводжується значним наростанням ановуляторних циклів, схильністю до затримок і кровотеч на тлі атрезії фолікула, втратою циклічності змін і розвитком так званого клімактеричного синдрому.

Відновлення маткових кров’янистих виділень в менопаузі – вкрай тривожна ознака. Адже відновлення репродуктивної функції вже неможливо, а кровомазание кровотеча в цей період зазвичай свідчать про наявність злоякісної пухлини.

Можливість вагітності

Вагітність при порушенні менструального циклу можлива. Але ймовірність її настання залежить від вираженості дисгормональних розладів, повноцінності розвитку матки і багатьох інших факторів. У багатьох випадках порушення менструації супроводжуються безпліддям. І не завжди вдається усунути консервативними методами, нерідко настання вагітності можливо лише за допомогою допоміжних репродуктивних технологій. А іноді жінка не може зачати і самостійно виносити дитину. В цьому випадку їй пропонуються послуги сурогатної матері та донорські програми.

Крім того, не слід забувати, що ендокринні порушення нерідко призводять до неповноцінності функціонального шару ендометрію і тим самим ускладнюють нормальну імплантацію плідного яйця. Це вкупі з недостатньою продукцією прогестерону і ХГЛ істотно підвищує ризик переривання вагітності на дуже ранніх і ранніх термінах. При цьому жінка може не підозрювати про зачаття, розцінюючи настала затримку менструації як чергову дисфункцію.

Попередні менструальні дисфункції вважають фактором, потенційно ускладнює перебіг вагітності. Такі жінки вимагають особливої уваги. Нерідко для пролонгації вагітності їм потрібно прийом певних гормональних препаратів. За даними статистики, у багатьох жінок після пологів порушення менструального циклу самостійно коригується (про терміни відновлення місячних, у нашій статті за посиланням). І наступні вагітності у них можуть наступати вже без особливих труднощів.

Обстеження

У більшості випадків НОМЦ мають сприятливий прогноз, оскільки обумовлені не небезпечними для життя жінки змінами. Але не слід забувати, що до 10% випадків припадає на онкогінекологічні захворювання різної локалізації. Тому діагностика такого стану вимагає ретельного обстеження для встановлення істинної причини менструальної дисфункції, визначення характеру і вираженості наявних змін. Саме така тактика дозволить підібрати оптимальну коригувальну терапію або своєчасно провести радикальне лікування.

Базове обстеження повинно включати:

  • Ретельний збір акушерсько-гінекологічного анамнезу з уточненням часу появи скарг, можливої зв’язку з якими факторами, факту вже були раніше порушення менструації, віку менархе (першої менструації) ймовірності зачаття. Обов’язково з’ясовують перенесені захворювання та операції, кількість і давність абортів та пологів, перебіг і результат попередніх вагітностей. Важливі також факт прийому будь-яких препаратів, характер використовуваної контрацепції.
  • Гінекологічний огляд піхви і шийки матки в дзеркалах, бимануальная пальпація органів малого тазу. При цьому можуть бути виявлені структурні зміни видимої слизової оболонки (дефекти, розростання, деформації, зміна кольору, набряклість), варикозна трансформація поверхневих вен, зміна контурів, розміру, положення і консистенції матки і придатків. Оцінюють також характер виділень з піхви і цервікального каналу.
  • Взяття мазків зі стінок піхви, губок цервікального каналу, уретри на основні урогенітальні інфекції (ЗПСШ), ступінь чистоти.
  • Мазок на онкоцитологію з шийки матки, що особливо актуально за наявності на ній патологічних вогнищ.
  • Виключення вагітності. Для цього проводять сечовий експрес-тест або визначають рівень ХГЛ в крові.
  • Визначення ендокринного статусу. Необхідно оцінити рівень основних гормонів, що регулюють роботу яєчників і менструальний цикл. До них відносять естроген, прогестерон, гормони гіпофіза – ЛГ (лютеїнізуючий), ФСГ (фолікулостимулюючий), пролактин. У багатьох випадках доцільно також визначати показники роботи щитовидної залози і надниркових залоз, адже порушення функціонування цих залоз відбиваються і на роботі яєчників.
  • УЗД органів малого тазу. Найчастіше використовують трансвагінальний і абдомінальний датчики. Цього достатньо для повноцінного огляду матки, її шийки, придатків, параметральной клітковини, судин і регіонарних лімфатичних вузлів. При збереженій дівочої пліви замість вагінального при необхідності застосовують ректальний датчик. УЗД є самим доступним і при цьому цілком інформативним методом візуалізації внутрішніх органів.
  • Гістологічне дослідження ендометрію, одержуваного шляхом роздільного діагностичного вишкрібання шийки та порожнини матки. Це показано в основному при гіперменструального синдрому та метрорагії.

При наявності показань на 2 етапі обстеження використовуються високотехнологічні діагностичні методики (КТ, МРТ, ПЕТ та інші). Найчастіше їх призначають при підозрі на онкогинекологическую патологію.

Принципи лікування

Лікування порушень менструації включає декілька напрямків:

  • Зупинка кровотечі. З цією метою можуть бути використані гормональні препарати, засоби, що впливають на згортання крові і скоротливість матки, а іноді і вискоблювання.
  • Корекція наявних гормональних порушень, що є профілактикою повторних менструальних розладів. Схема лікування при цьому підбирається індивідуально, на підставі ендокринного профілю пацієнтки.
  • Вирішення питання про доцільність хірургічного лікування для усунення основного причинного фактора або корекції наявних аномалій розвитку.
  • При необхідності – заходи, спрямовані на стимуляцію розвитку матки і активацію роботи яєчників. Широко використовуються різні фізіотерапевтичні методики, циклічна вітамінотерапія, фітотерапія.
  • Корекція супутніх розладів (психовегетативних розладів, анемического синдрому та ін).
  • Корекція одержуваної терапії з приводу основного захворювання. Наприклад, при прийомі психотропних засобів, може бути рекомендована їх заміна на більш сучасні, вузькоспрямовані за дією препарати. Звичайно, остаточне рішення про корекції терапії приймається не гінекологом, а лікуючим лікарем (наприклад, психіатром, неврологом).
  • При бажанні зачаття – комплексне лікування безпліддя з використанням консервативних і при необхідності хірургічних (ендоскопічних) методик, своєчасне прийняття рішення про доцільність використання допоміжних репродуктивних технологій.

Порушення менструального циклу – дуже поширена проблема. І її актуальність не зменшується, незважаючи на досягнення сучасної медицини. На щастя, досить багато форми таких розладів піддаються корекції. І при своєчасному зверненні жінки до лікаря нерідко вдається уникати ускладнень, зберігати пацієнткам високу якість життя і навіть справлятися з супутнім безплідністю.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *